*学校名称：                                                                                

学生

基本

信息

*姓名

*性别

*民族

*出生日期

    年    月    日

*所在班级

*学籍号

*身份证件类型

*证件号码

*户口地址

家长

(监护人)信息

*姓名

*联系电话

*与学生

的关系

工作单位

*身份证号

申请

资助

情况

说明

*请勾选：1、学生为本市农业户口  

2、学生是本市非农业户口，父母一方为本市或外省市农业户口

3、学生是本市非农业户口，父母死亡或没有监护能力的，监护人为本市或外省市农业

户口

4、学生是本市非农业户口，父母离异的，生父母一方为本市或外省市农业户口

5、学生是本市非农业户口，父母离异再婚的，监护人为本市或外省市农业户口

本人承诺以上信息及提供材料真实           学生或家长（监护人）签名：

                                                          年   月   日   

学校

及资助

管理部

门审核

意见

班主任意见

班主任签名：

      年   月   日

学校（幼儿园）意见

公章

年     月   日

上级学生资助

管理部门意见

公章

年     月   日